Introduksi
a. Definisi
Trepanasi/
kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yang bertujuan
mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif.
Epidural Hematoma (EDH) adalah suatu perdarahan yang terjadi di antara tulang dan lapisan duramater.
Subdural hematoma (SDH) adalah suatu perdarahan yang terdapat pada rongga diantara lapisan duramater dengan araknoidea
b. Ruang lingkup
Hematoma
epidural terletak di luar duramater tetapi di dalam rongga tengkorak
dan cirinya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung. Sering
terletak di daerah temporal atau temporoparietal yang disebabkan oleh
robeknya arteri meningea media akibat retaknya tulang tengkorak.
Gumpalan darah yang terjadi dapat berasal dari pembuluh arteri, namun
pada sepertiga kasus dapat terjadi akibat perdarahan vena, karena tidak
jarang EDH terjadi akibat robeknya sinus venosus terutama pada regio
parieto-oksipital dan fora posterior. Walaupun secara relatif perdarahan
epidural jarang terjadi (0,5% dari seluruh penderita trauma kepala dan 9
% dari penderita yang dalam keadaan koma), namun harus dipertimbangkan
karena memerlukan tindakan diagnostik maupun operatif yang cepat.
Perdarahan epidural bila ditolong segera pada tahap dini, prognosisnya
sangat baik karena kerusakan langsung akibat penekanan gumpalan darah
pada jaringan otak tidak berlangsung lama.
Pada
pasien trauma, adanya trias klinis yaitu penurunan kesadaran, pupil
anisokor dengan refleks cahaya menurun dan kontralateral hemiparesis
merupakan tanda adanya penekanan brainstem oleh herniasi uncal dimana
sebagian besar disebabkan oleh adanya massa extra aksial.
c. Indikasi Operasi
· Penurunan kesadaran tiba-tiba di depan mata
· Adanya tanda herniasi/ lateralisasi
· Adanya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi, dimana CT Scan Kepala tidak bisa dilakukan.
d. Kontra indikasi operasi (tidak ada)
e. Diagnosis Banding
Hematom intracranial lainnya
f. Pemeriksaan Penunjang
CT Scan kepala
Teknik Operasi
Positioning
Letakkan
kepala pada tepi meja untuk memudahkan operator. Headup kurang lebih 15
derajat (pasang donat kecil dibawah kepala). Letakkan kepala miring
kontralateral lokasi lesi/ hematoma. Ganjal bahu satu sisi saja (pada
sisi lesi) misalnya kepala miring ke kanan maka ganjal bantal di bahu
kiri dan sebaliknya.
Washing
Cuci
lapangan operasi dengan savlon. Tujuan savlon: desinfektan,
menghilangkan lemak yang ada di kulit kepala sehingga pori-pori terbuka,
penetrasi betadine lebih baik. Keringkan dengan doek steril. Pasang
doek steril di bawah kepala untuk membatasi kontak dengan meja operasi
Markering
Setelah
markering periksa kembali apakah lokasi hematomnya sudah benar dengan
melihat CT scan. Saat markering perhatikan: garis rambut – untuk
kosmetik, sinus – untuk menghindari perdarahan, sutura – untuk
mengetahui lokasi, zygoma – sebagai batas basis cranii, jalannya N VII (
kurang lebih 1/3 depan antara tragus sampai dengan canthus lateralis
orbita)
Desinfeksi
Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine. Suntikkan Adrenalin 1:200.000 yang mengandung lidocain 0,5%. Tutup lapangan operasi dengan doek steril.
Operasi
Incisi
lapis demi lapis sedalam galea (setiap 5cm) mulai dari ujung. Pasang
haak tajam 2 buah (oleh asisten), tarik ke atas sekitar 60 derajat. Buka
flap secara tajam pada loose connective tissue. Kompres dengan kasa
basah. Di bawahnya diganjal dengan kasa steril supaya pembuluh darah
tidak tertekuk (bahaya nekrosis pada kulit kepala). Klem pada pangkal
flap dan fiksasi pada doek. Buka pericranium dengan diatermi. Kelupas
secara hati-hati dengan rasparatorium pada daerah yang akan di burrhole
dan gergaji kemudian dan rawat perdarahan. Penentuan lokasi burrhole
idealnya pada setiap tepi hematom sesuai gambar CT scan. Lakukan
burrhole pertama dengan mata bor tajam (Hudson’s Brace) kemudian dengan
mata bor yang melingkar (Conical boor) bila sudah menembus tabula
interna. Boorhole
minimal pada 4 tempat sesuai dengan merkering. Perdarahan dari tulang
dapat dihentikan dengan bone wax. Tutup lubang boorhole dengan kapas
basah/ wetjes.
Buka
tulang dengan gigli. Bebaskan dura dari cranium dengan menggunakan
sonde. Masukan penuntun gigli pada lubang boorhole. Pasang gigli
kemudian masukkan penuntun gigli sampai menembus lubang boorhole di
sebelahnya. Lakukan pemotongan dengan gergaji dan asisten memfixir
kepala penderita.
Patahkan tulang kepala dengan flap ke atas menjauhi otak dengan cara tulang
dipegang dengan knabel tang dan bagian bawah dilindungi dengan elevator
kemudian miringkan posisi elevator pada saat mematahkan tulang.
Setelah
nampak hematom epidural, bersihkan tepi-tepi tulang dengan spoeling dan
suctioning sedikit demi sedikit. Pedarahan dari tulang dapat dihentikan
dengan bone wax. Gantung dura (hitch stich) dengan benang silk 3.0
sedikitnya 4 buah. Evakuasi hematoma dengan spoeling dan suctioning
secara gentle. Evaluasi dura, perdarahan dari dura dihentikan degan
diatermi. Bila ada perdarahan dari tepi bawah tulang yang merembes
tambahkan hitch stich pada daerah tersebut kalau perlu tambahkan
spongostan di bawah tulang. Bila perdarahab profus dari bawah tulang
(berasal dari arteri) tulang boleh diknabel untuk mencari sumber
perdarahan kecuali dicurigai berasal dari sinus. Bila ada dura yang
robekjahit dura denga silk 3.0 atau vicryl 3.0 secara simpul dengan
jarak kurang dari 5mm. Pastikan sudah tidak ada lagi perdarahan dengan
spoeling berulang-ulang.
Pada
subdural hematoma setelah dilakukan kraniektomi langkah salanjutnya
adalah membuka duramater. Sayatan pembukaan dura seyogianya berbentuk
tapal kuda (bentuk U) berlawanan dengan sayatan kulit. Duramater
dikait dengan pengait dura, kemudian bagian yang terangkat disayat
dengan pisau sampai terlihat lapisan mengkilat dari arakhnoid. (Bila
sampai keluar cairan otak, berarti arachnoid sudah turut tersayat).
Masukkan kapas berbuntut melalui lubang sayatan ke bawah duramater di
dalam ruang subdural, dan sefanjutnya dengan kapas ini sebagai
pelindung terhadap kemungkinan trauma pada lapisan tersebut.
Perdarahan
dihentikan dengan koagulasi atau pemakaian klip khusus. Koagulasi yang
dipakai dengan kekuatan lebih rendah dibandingkan untuk pembuluh darah
kulit atau subkutan. Reseksi jaringan otak didahului dengan koagulasi
permukaan otak dengan pembuluh-pembuluh darahnya baik arteri maupun
vena. Semua pembuluh darah baik arteri maupun vena berada di permukaan
di ruang subarahnoidal, sehingga bila ditutup maka pada jaringan otak
dibawahnya tak ada darah lagi. Perlengketan jaringan otak dilepaskan
dengan koagulasi. Tepi bagian otak yang direseksi harus dikoagulasi
untuk menjamin jaringan otak bebas dari perlengketan. Untuk membakar
permukaan otak, idealnya dipergunakan kauter bipolar. Bila dipergunakan
kauter monopolar, untuk memegang jaringan otak gunakan pinset anatomis
halus sebagai alat bantu kauterisasi.
Pengembalian
tulang. Perlu dipertimbangkan dikembalikan/ tidaknya tulang dengan
evaluasi klinsi pre operasi dan ketegangan dura. Bila tidak dikembalikan
lapangan operasi dapat ditutup lapis demi lapis dengan cara sebagai
berikut. Teugel dura di tengah lapangan operasi dengan silk 3.0 menembus
keluar kulit. Periost dan fascia ototo dijahit dengan vicryl 2.0. Pasang drain subgaleal. Jahit
galea dengan vicryl 2.0. Jahit kulit dengan silk 3.0. Hubungkan drain
dengan vaum drain (Redon drain). Operasi selesai. Bila tulang
dikembalikan, buat lubang untuk fiksasi tulang, pertama pada tulang yang
tidak diangkat (3-4 buah). Tegel dura ditengah tulang yang akan
dikembalikan untuk menghindari dead space. Buat lubang pada tulang yang
akan dikembalikan sesuai dengan lokasi yang akan di fiksasi (3-4 buah
ditepi dan2 lubang ditengah berdekatan untuk teugel dura). Lakukan
fiksasi tulang dengan dengan silk 2.0, selanjutnya tutup lapis demi
lapis seperti diatas.
Komplikasi operasi
Perdarahan
Infeksi
Mortalitas
Tergantung beratnya cedera otak
Perawatan Pascabedah
Monitor
kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Jahitan
dibuka pada hari ke 5-7. Tindakan pemasangan fragmen tulang atau
kranioplasti dianjurkan dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.
Follow-up
CT
scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik
dan untuk menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul
kemudian.
1 komentar:
I LIKE IT...
Posting Komentar